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非重大裁罰

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台灣人壽保險股份有限公司送審備查之 「台灣人壽一年定期防癌健康保險附約」,核有違反保險法相關規定,依保險法第171條第1項規定核處罰鍰新臺幣180萬元整。

一、裁罰時間:112年12月8日
二、受處分人:台灣人壽保險股份有限公司
三、營利事業統一編號:略
四、地址:略
五、代表人或管理人姓名:鄭OO
六、地址:略
七、主旨:有關貴公司送審備查之 「台灣人壽一年定期防癌健康保險附約」(下稱本商品),核有違反保險法相關規定,依保險法第171條第1項規定核處罰鍰新臺幣(下同)180萬元整。
八、事實:本商品為一年期保證續保健康保險附約,給付項目共有癌症(初期)保險金、癌症(輕度)保險金、癌症(重度)保險金、癌症標靶治療費用保險金等4項,貴公司於106年11月24日就本商品以備查方式完成送審程序,其中本商品於「癌症標靶治療費用保險金之給付」條款約定「被保險人於本附約有效期間內,經醫院醫師診斷確定初次罹患第二條約定之癌症(含重度癌症)者且經醫院醫師指示,開始實際接受標靶治療時,本公司按診斷確定日支保險金額乘以百分之二十,給付癌症標靶治療費用保險金」,另於「癌症(重度)保險金之給付」條款約定「被保險人經醫院醫師診斷確定初次罹患第二條約定之癌症(重度)時,本附約效力即行終止」,嗣民眾因本商品上開條款約定遭貴公司拒絕理賠衍生相關爭議,向財團法人金融消費評議中心(下稱評議中心)提出評議申請,案經評議中心110年4月9日評議決定認定「癌症標靶治療費用保險金」之設計顯非事理之平。後貴公司於110年5月31日進行本商品部分變更之備查送審,並決議自110年10月1日起各銷售通路停售本商品。
九、理由及法令依據:
(一)依一般醫療實務,癌症患者接受標靶藥物治療,通常須經醫師擬訂治療計畫,於對患者進行相關檢查及評估後方會進入療程,尚不會在診斷確定當日即開始接受治療,惟本商品保單條款約定略以:「被保險人經醫院醫師診斷確定初次罹患癌症(重度)時,本附約效力即行終止」,而其「癌症標靶治療費用保險金」係以「開始實際接受標靶治療」為給付條件,是以,在該等條款約定下,重度癌症之被保險人無獲給付癌症標靶治療費用保險金之可能。顯示本商品給付條件之設計與醫療實務相悖、不符合保戶合理期待,對保戶顯失公平。
(二)貴公司就本商品「癌症標靶治療費用保險金」之給付條件設計,使重度癌症被保險人無法獲給付標靶費用保險金,卻未將該給付條件明確訂定於契約條款,且該等條款前業經評議中心於110年4月9日評議決定認定顯非事理之平,顯示貴公司未確實檢視本商品契約條款文義之明確性,足致保戶誤信本商品對重度癌症被保險人之實際理賠範圍包括癌症標靶治療費用保險金,未本於平等互惠及誠信原則訂定。
(三)經查本商品原送審之計算說明書對於訂定預定危險發生率,並未提出所採用標靶治療發生率有排除重度癌症保戶接受標靶藥物治療發生率之說明及相關證明文件。又查貴公司事後另提出再保險公司提供之定價發生率文件,亦無法證明費率有排除重度癌症患者接受標靶藥物治療之發生率。是以,本商品送審文件並未提出癌症標靶治療費用保險金之預定危險發生率有排除標靶藥物治療發生率之相關說明,尚難支持其定價符合費率合理性及公平性原則。
(四)又本商品經中華民國人壽保險商業同業公會111年1月28日函復認定屬「新型態人身保險商品」,惟貴公司卻採備查制送審,送審方式顯有錯誤。
(五)再者,本商品「癌症標靶治療費用保險金」契約條款前經評議中心110年4月9日認定不合理,嗣貴公司召開保險商品評議小組會議,並於110年5月31辦理商品部分變更,惟僅加註「罹患重度癌症且未於診斷當日進行標靶治療者,不負治療費用保險金之責」等警語,藉此確立本商品不給付重度癌症被保險人確診日後「癌症標靶治療費用保險金」之正當性,並未實質解決前揭本商品條款設計問題。顯示貴公司未落實檢視已發生申訴案件之經驗、檢討修正於本商品契約條款明定保戶就標靶治療保險給付之相關權利義務。
(六)綜上,考量貴公司於本商品設計與醫療實務相悖,對保戶顯失公平,且在經評議決定本商品不利於消費者權益後,貴公司未確實檢討商品設計合理性並修正保單條款,卻改採於條款加警語,使公司免除給付義務,顯未落實公平待客,且有送審方式錯誤等缺失,違規事實明確,核與保險法第144條第1項授權訂定之「保險商品銷售前程序作業準則」第6條第1款、第4款及第5款、第7條第2款及第4款、第9條第1項第1款、第17條第1項第3款及第24條第1項第2款規定不符,依保險法第171條第1項規定,核處罰鍰180萬元。
十、繳款方式:
(一)繳款期限:自本處分送達之次日起10日內繳納。
(二)請依本會保險局檢附之繳款單注意事項辦理繳納。
十一、注意事項:
(一)受處分人如不服本處分,應於本處分送達之次日起30日內,依訴願法第58條第1項規定,繕具訴願書經由本會(新北市板橋區縣民大道二段7號18樓)向行政院提起訴願。惟依訴願法第93條第1項規定,除法律另有規定外,訴願之提起並不停止本處分之執行,受處分人仍應繳納罰鍰。
(二)受處分人如逾本處分所定繳款期限不繳納罰鍰者,即依行政執行法第4條第1項但書規定,移送法務部行政執行署各分署辦理行政執行。
瀏覽人次: 5518   更新日期: 2023-12-08
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