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裁罰案件

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賴OO於106年為台灣人壽保險股份有限公司簽署「台灣人壽一年定期防癌健康保險附約」及110年簽署本商品部分變更案,核有違反保險法相關規定,依保險法第144條第1項授權訂定之「保險商品銷售前程序作業準則」第31條第1項規定,予以記點3點,並依同條第3項規定命賴OO自處分書送達翌日起六個月內不得簽署保險商品。

一、裁罰時間:112年12月8日
二、相對人:賴○○
三、出生年月日:略
四、性別:略
五、身分證統一號碼:略
六、地址:略
七、主旨:賴OO於106年為台灣人壽保險股份有限公司(下稱台灣人壽)簽署「台灣人壽一年定期防癌健康保險附約」(下稱本商品)及於110年簽署本商品部分變更案,核有違反保險法相關規定,依保險法第144條第1項授權訂定之「保險商品銷售前程序作業準則」第31條第1項規定,予以記點3點,並依同條第3項規定命賴OO自處分書送達翌日起六個月內不得簽署保險商品。
八、事實及理由:
(一)賴OO為台灣人壽簽署106年11月24日送審備查之本商品及110年5月31日送審備查本商品部分變更(變更項目為保單條款新增警語),商品設計存有下列欠妥情事,如:
1、依一般醫療實務,癌症患者接受標靶藥物治療,通常須經醫師擬訂治療計畫,於對患者進行相關檢查及評估後方會進入療程,尚不會在診斷確定當日即開始接受治療,惟本商品保單條款約定略以:「被保險人經醫院醫師診斷確定初次罹患癌症(重度)時,本附約效力即行終止」,而其「癌症標靶治療費用保險金」係以「開始實際接受標靶治療」為給付條件,是以,在該等條款約定下,重度癌症之被保險人無獲給付癌症標靶治療費用保險金之可能。顯示本商品給付條件之設計與醫療實務相悖、不符合保戶合理期待,對保戶顯失公平。
2、就本商品「癌症標靶治療費用保險金」之給付條件設計,使重度癌症被保險人無法獲給付標靶費用保險金,卻未將該給付條件明確訂定於契約條款,且該等條款前業經評議中心於110年4月9日評議決定認定顯非事理之平,顯示台灣人壽未確實檢視本商品契約條款文義之明確性,足致保戶誤信本商品對重度癌症被保險人之實際理賠範圍包括癌症標靶治療費用保險金,未本於平等互惠及誠信原則訂定。
3、經查本商品原送審之計算說明書對於訂定預定危險發生率,並未提出所採用標靶治療發生率有排除重度癌症保戶接受標靶藥物治療發生率之說明及相關證明文件。又查台灣人壽事後另提出再保險公司提供之定價發生率文件,亦無法證明費率有排除重度癌症患者接受標靶藥物治療之發生率。是以,本商品送審文件並未提出癌症標靶治療費用保險金之預定危險發生率有排除標靶藥物治療發生率之相關說明,尚難支持其定價符合費率合理性及公平性原則。
4、又本商品「癌症標靶治療費用保險金」契約條款前經評議中心110年4月9日認定不合理,嗣台灣人壽召開保險商品評議小組會議,並於110年5月31辦理商品部分變更,惟僅加註「罹患重度癌症且未於診斷當日進行標靶治療者,不負治療費用保險金之責」等警語,藉此確立本商品不給付重度癌症被保險人確診日後「癌症標靶治療費用保險金」之正當性,並未實質解決前揭本商品條款設計問題。顯示台灣人壽未落實檢視已發生申訴案件之經驗、檢討修正於本商品契約條款明定保戶就標靶治療保險給付之相關權利義務。
(二)綜上,考量台灣人壽於本商品設計與醫療實務相悖,對保戶顯失公平,且在經評議決定本商品不利於消費者權益後,未確實檢討商品設計合理性並修正保單條款,卻改採於條款加警語,顯未落實公平待客,違規事實明確,核與保險法第144條第1項授權訂定之「保險商品銷售前程序作業準則」第6條第1款、第4款及第5款、第7條第2款及第4款、第9條第1項第1款、第17條第1項第3款及第24條第1項第2款規定不符,然賴OO未察仍予簽署,核有違反保險法第144條第1項授權訂定之「保險商品銷售前程序作業準則」第31條第1項第1款及第3款之情事。
九、法令依據:上開事實,違規事實明確,依保險法第144條第1項授權訂定之「保險商品銷售前程序作業準則」第31條第1項規定,予以記點3點,並依同條第3項規定命賴OO自處分書送達翌日起六個月內不得簽署保險商品。
十、附註:受處分人如不服本處分,應於本處分送達之次日起30日內,依訴願法第58條第1項規定,繕具訴願書經由本會(新北市板橋區縣民大道二段7號18樓)向行政院提起訴願。惟依訴願法第93條第1項規定,除法律另有規定外,訴願之提起並不停止本處分之執行。
瀏覽人次: 6858   更新日期: 2023-12-08
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